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保险Q&A

:疾病保险和医疗保险是一回事吗?

现在人们越来越注重健康保障,我也想为自己和家人购买保险,为健康保驾护航。但关于健康险的分类我有点儿搞不清楚。请问,健康险中,疾病保险和医疗保险是一回事吗?

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疾病保险和医疗保险都属于健康保险,都是以被保险人的健康为保险标的,但它们并不是一回事。

疾病保险是指以发生约定疾病为给付条件的保险,只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险公司的定额补偿(比如保额20万元,那保险公司就赔偿20万元),其中较为常见的就是重大疾病保险。

医疗保险是指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险,即被保险人在接受医疗服务发生费用时,由保险公司按照一定比例和限额进行补偿(比如保额1万元,住院花费了5000元,那保险公司可能会赔偿4000元,即实际费用的80%)。医疗保险按赔付方式分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险即保险公司根据被保险人实际发生的合理的医疗费用,按照保险合同的规定向被保险人支付保险金的医疗保险。

定额给付型医疗保险,也称为津贴型医疗保险。这种医疗保险与实际发生的医疗费用无关,理赔时无须提供发票,保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。无论得了什么病,在治疗中花了多少钱,赔付标准不变。

案例演示:

案例一

近日,太平人寿北京分公司高效受理了一起医疗险理赔案件,从立案到结案仅用40分钟,给付因患气管炎住院的被保险人理赔金1300余元。 2011年初,孙女士为儿子购买了太平人寿“福禄双至”保障计划并附加“太平真爱健康保险2007”,保额10万元,其中“真爱健康险”年交保费637元。2013年6月上旬,被保险人出现咳嗽症状并不断加重。经医生诊断,孩子患上的是比较严重的支气管炎,需住院治疗。 被保险人此次生病住院治疗共花费2200余元。在北京“新型农村合作医疗”保险报销700余元后,孙女士想起自己曾为儿子购买的商业保险,遂拨通太平人寿理赔报案电话进行咨询。太平人寿工作人员告诉孙女士,由于她购买的保险产品附加了“太平真爱健康保险”,而这是一种医疗险,在新农合或社保报销后,余下的医疗费用是可以通过该保险产品继续得到赔付的。 太平人寿迅速立案和审核,最终整个案件40分钟便顺利完成赔付。孙女士拿到理赔款后说:“以前买保险的时候没想到附加医疗险,多亏了太平人寿保险代理人为我设计了这个产品组合,全面保障真得很重要!”。

案例二

近日,太平人寿受理了一起重疾理赔案,给付罹患尿毒症的保户共计20万元理赔款。 据了解,被保险人乔先生为辽宁鞍山人,常年在北京做医药生意。2011年9月,经熟人推荐,他投保了太平人寿“福禄双至”重疾保险,保额20万元。 2013年1月,乔先生在一次感冒后出现了低烧、乏力伴尿少、双下肢浮肿等症状,到医院就诊后,被确诊为急性尿毒症。经过3个月透析治疗病情稳定后,他在4月向太平人寿申请了重疾理赔。 接到报案后,为方便客户理赔,太平人寿工作人员多次前往医院和乔先生家中了解病情,搜集理赔申请材料。经过核实,太平人寿确认客户所患疾病属于“福禄双至”理赔责任,并迅速做出全额给付客户重疾保险金的决定。

专家提醒:

在保险期限上,健康保险中的疾病保险属于长期性保险,保险期限一般都在二十年以上,甚至是终身型的。 但是医疗保险的保险期限通常为一年一保,在续保时,保险公司会对被保险人的健康状况重新进行评估以决定是否同意续保。在市场上,有些医疗保险产品含有保证续保条款,会按照约定费率和原条款继续为被保险人承保。不过,任何事情都有两面性,往往保证续保的产品,它的费率也是比较高的。有些医疗保险产品费率很低,但没有保证续保条款,需要逐年进行健康风险评估。所以,消费者在投保时须看清条款,根据自身的需求加以选择,以免以后产生纠纷。

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